健康保険法 14 保険外併用療養費 [健保法85条～86条]
目次
問題
問1保険医療機関等で、差額ベッド等の特別の療養環境の提供、予約に基づく診察、表示された診察時間以外の時間における診察を受けた場合、保険外併用療養費の支給を受けることができる。(平成12年改)
健保法86条、平成18年厚労告495号
設問のとおり。なお、設問のような療養を「選定療養」という。
問2保険医療機関等は、保険外併用療養費に係る療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、当該療養に食事療養が含まれるときは、当該食事療養以外の療養に係る一部負担金の額と当該食事療養に係る食事療養標準負担額とその他の費用の額とを合算して記載した領収証を交付しなければならない。(平成15年改)
健保法86条4項、健保則64条
一部負担金相当額、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額及びその他の費用の額を区分して記載した領収証を交付しなければならない。
問3保険医療機関が先進医療を行うに当たっては、患者に事前にその医療内容及び費用に関して説明し、文書により同意を得なければならない。(平成12年)
健保法86条、療養担当規則5条の4
設問のとおり。保険医療機関は、評価療養、患者申出療養又は選定療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。
問4病床数100以上の病院において他の病院又は診療所からの文書による紹介なしに受けた初診(緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。)は、選定療養とされる。(平成20年)
健保法86条1項、平成24年厚労告156号
選定療養の対象となるのは、病床数が「200床以上」の病院である。
ポイント!!
| 保険外併用療養費 | 支給要件 | 被保険者が、保険医療機関等のうち自己の選定するものから評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときにその療養に要した費用について支給 |
| 支給額 | 療養(食事療養及び生活療養を除く。)につき厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から、一部負担金相当額を控除した額① 食事療養が含まれるときには、食事療養につき算定した費用の額から食事療養標準負担額を控除した額を合算した額② 生活療養が含まれるときには、生活療養につき算定した費用の額から生活療養標準負担額を控除した額を合算した額 |
○ 「評価療養」とは厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養(患者申出療養を除く。)として厚生労働大臣が定めるものをいう。○ 「患者申出療養」とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいう。○ 上記の申出は、厚生労働大臣に対し、当該申出に係る療養を行う医療法に規定する臨床研究中核病院(保険医療機関であるものに限る。)の開設者の意見書その他必要な書類を添えて行うものとする。○ 厚生労働大臣は、上記の申出を受けた場合は、当該申出について速やかに検討を加え、当該申出に係る療養が療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養と認められる場合には、当該療養を患者申出療養として定めるものとする。また、厚生労働大臣は、上記の申出に係る療養を患者申出療養として定めることとした場合には、その旨を当該申出を行った者に速やかに通知するものとする。○ 「選定療養」とは被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養をいう。○ 保険医療機関等は、保険外併用療養費に係る療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、一部負担金相当額、当該療養に食事療養が含まれるときは食事療養標準負担額、当該療養に生活療養が含まれるときは生活療養標準負担額及びその他の費用の額を区分して記載した領収証を交付しなければならない。○ 保険医療機関は、評価療養、患者申出療養又は選定療養を行うに当たっては、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。
