目次
問題
問1被保険者が故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われないため、自殺により死亡した場合の埋葬料は支給されない。(平成23年)
問2健康保険法第116条では、被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われないと規定されているが、被扶養者に係る保険給付についてはこの規定が準用されない。(平成28年)
問3被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その給付の全部について行わないものとする。(平成23年)
問4保険者は、被保険者の被扶養者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、当該被扶養者に係る保険給付の全部を行わないことができる。(平成30年)
問5保険者は、偽りその他不正行為によって保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養の給付の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りではない。(平成21年)
ポイント!!
| 制限事由 | 制限内容 | |
| 全部制限 | 自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき | 当該給付事由に係る保険給付は行わない。 |
| 全部又は一部制限 | 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたとき | 当該給付事由に係る保険給付はその全部又は一部を行わないことができる。 |
| 正当な理由なしに文書その他の物件の提出命令に従わず、答弁、受診を拒んだとき | 保険給付の全部又は一部を行わないことができる。 | |
| 一部制限 | 正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき | 保険給付の一部を行わないことができる。 |
| 死亡以外の給付に係る制限 | ① 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき② 刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき | 疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金、出産手当金については厚生労働省令で定める場合に限る。)は行わない。 |
| 一定期間の制限 | 偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとしたとき | 6月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、給付制限を行うことはできない。 |
